Remplissez le dossier (adhésion + déclaration d'assurance), signez une fois, puis téléchargez le PDF.

FORMULAIRE D'ADHÉSIONSAISON 2027MOLIÈRES CYCLO SPORT

DEMANDE D'ADHÉSION :

1. IDENTITÉ DE L'ADHÉRENT(E)

Civilité :   N° de licence : Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : E-mail :

2. FORMULES DE LICENCES & TARIFS 2027 (COTISATION CLUB INCLUSE)

CATÉGORIEMINI BRAQUET(Assurance de base)PETIT BRAQUET(Assurance intermédiaire)GRAND BRAQUET(Assurance complète)MONTANT SÉLECTIONNÉ

Pour une adhésion « Famille », chaque membre remplit son propre exemplaire et ne coche qu'une seule case dans tout le tableau. Cliquez de nouveau sur une case pour la désélectionner.

ADHÉSION FAMILLE

3. OPTION ABONNEMENT REVUE CYCLOTOURISME

TOTAL À PAYER (Licence + Options + Abonnement) :€
Conformément à la loi « Informatique et Libertés », vous disposez d'un droit d'accès et de rectification quant aux informations vous concernant en vous adressant à la Fédération Française de Cyclotourisme (FFVélo), 12 rue Louis Bertrand, 94200 Ivry-sur-Seine.
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FORMULAIRE D'ADHÉSIONSAISON 2027MOLIÈRES CYCLO SPORT

4. TYPE DE PRATIQUE

Discipline(s) pratiquée(s) :
   
Pratiquez-vous le VAE (Vélo à Assistance Électrique) ?
 

5. CONSTITUTION DU DOSSIER D'ADHÉSION

POUR LES ADULTES :

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ (Adultes) : (consultez ici le questionnaire)

POUR LES JEUNES DE MOINS DE 18 ANS :

OU

6. ENGAGEMENTS & AUTORISATIONS

En adhérant au Molières Cyclo Sport :
* Si oui, joindre obligatoirement un certificat médical d'aptitude au cyclisme en compétition datant de moins de 12 mois.

7. ASSURANCE – DÉCLARATION DU LICENCIÉ

Lisez la notice d'information (garanties). Les déclarations du licencié, en bas de page, sont préremplies avec vos données : il vous reste à cocher la formule, les options et les deux attestations. Vous signez une seule fois ci-dessous.

Licencié
Fait à :

Le :
Signature du licencié(e) ou représentant légal :
(À signer une seule fois : reprise sur la déclaration du licencié) Signature
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